AUTORIZAÇÃO

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5ª Mostra Audiovisual William Juvêncio 2010

Autorização

Eu, (nome do responsável pelo filme), CPF n° (número do CPF), declaro-me
responsável pelo filme (título do filme) e autorizo sua exibição na 5ª Mostra Audiovisual
William Juvêncio 2010. Fica autorizada também, a fim de divulgação, a utilização de imagens
da obra citada.
Declaro, ainda, que conheço os termos que compõem o regulamento da Mostra e que
com eles concordo plenamente.



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Assinatura do responsável